立即复苏后护理

• 心脏骤停后护理
• 心脏骤停原因和并发症诊断
  • 优先对心电图有明显ST段抬高或高度怀疑冠状动脉阻塞的患者进行冠状动脉造影
  • 若冠状动脉造影未发现病因，进行头至骨盆CT扫描
  • 若有非冠状动脉病因迹象，进行双期全身断层扫描

气道和呼吸

恢复自主循环后的气道管理

• 持续气道和通气支持
• 短暂心脏骤停且脑功能正常、呼吸正常的患者按需给氧
• 昏迷或有临床指征的患者进行气管插管
• 气管插管由经验丰富的人员进行
• 确认气管导管位置
• 无经验人员可使用声门上气道或基本技术维持气道

氧合控制

• 复苏后立即使用100%氧气
• 调整吸氧浓度以达到目标氧饱和度
• 注意脉搏血氧仪的局限性
• 避免低氧血症和高氧血症
• 建议使用100%吸入氧直至可靠测量动脉血氧饱和度或分压
  • 院外成人ROSC后（强推荐，中等确定性证据）
  • 院内成人ROSC后（强推荐，低确定性证据）
• 建议避免低氧血症（强推荐，极低确定性证据）
• 建议避免高氧血症（弱推荐，低确定性证据）
• 可靠测量动脉血氧值后，建议氧饱和度目标94 - 98%或动脉血氧分压75 - 100 mmHg
• 注意脉搏血氧仪对深肤色患者可能高估血氧饱和度

通气控制

• 监测动脉血气和呼气末二氧化碳
• 目标是维持正常二氧化碳分压
• 低温患者需谨慎
• 使用肺保护性通气策略
• 复苏后二氧化碳分压常升高，导致混合性呼吸性和代谢性酸中毒
• 特定二氧化碳分压目标证据不一致，RCT未显示特定目标获益
• 控制机械通气患者二氧化碳分压主要通过调整分钟通气量
• 建议使用肺保护性通气策略，潮气量6 - 8 mL/kg
• 患者床头抬高30°以降低吸入性肺炎风险

循环

冠状动脉再灌注

• 对疑似心脏原因且心电图有ST段抬高的患者进行紧急冠状动脉造影
• 无ST段抬高的院外心脏骤停患者，若无急性冠状动脉阻塞高可能性则延迟心脏导管检查
• 急性冠状动脉综合征是成人OHCA存活至ICU且持续ROSC的常见原因
• ST段抬高
  • 超过80%患者有急性冠状动脉病变
  • 建议对疑似心脏起源且ECG有ST段抬高的ROSC成人患者进行紧急心脏导管室评估和必要时立即PCI
• 无ST段抬高
  • 无ST段抬高不排除近期冠状动脉阻塞，但比例小
  • 大型RCT显示早期常规冠状动脉造影不优于延迟侵入性策略
  • 建议对无ST段抬高的昏迷患者考虑早期或延迟冠状动脉造影（弱推荐，低确定性证据）

血流动力学监测和管理

• 监测动脉血压和心输出量
• 尽快进行超声心动图检查
• 避免低血压，目标平均动脉压>60 - 65 mmHg
• 根据患者需求维持灌注
• 避免常规使用类固醇
• 避免低钾血症和高钾血症
• 特定患者群体考虑机械循环支持
• 监测：早期超声心动图可识别心脏病理，系列超声或侵入性监测可量化心肌功能障碍
• 管理
  • 平均动脉压：建议目标MAP > 60 - 65 mmHg，但证据弱，个体化目标需进一步研究
  • 心率：心动过缓（心率 < 30 - 40次/分钟）且无灌注不足迹象无需治疗

液体复苏、血管活性和正性肌力药物

• 液体复苏：低血容量患者可使用晶体液，平衡晶体液可能更优，但有颅脑外伤患者使用生理盐水
• 血管活性药物：去甲肾上腺素是治疗低血压的一线药物，无去甲肾上腺素时可使用肾上腺素
• 正性肌力药物：多巴酚丁胺可用于支持心肌功能，根据情况使用

类固醇

• 不建议常规使用类固醇
• 不建议常规使用血管加压素和皮质类固醇（弱推荐，低至中度确定性证据）

钾

• 避免低钾血症和高钾血症
• 高钾血症常见于心脏骤停后，可使用静脉胰岛素加葡萄糖治疗，建议维持血清钾4.0 - 4.5 mmol/L

机械循环支持

• 特定患者群体考虑机械循环支持
• 不建议常规使用，但特定亚组患者可考虑（弱推荐，低确定性证据）

复苏后心律失常

• 病因包括心肌缺血、心肌功能障碍、电解质紊乱等
• 处理
  • 根据相关指南管理
  • 识别并治疗潜在病因
  • 药物治疗：保留抗心律失常药物用于控制复发性室性心律失常
  • 长期管理：部分患者植入ICD

残疾（优化神经恢复/神经功能恢复）

控制癫痫发作/癫痫控制

• 使用脑电图诊断和监测癫痫发作
• 使用左乙拉西坦或丙戊酸钠治疗癫痫
• 不进行癫痫预防
• 肌阵挛且脑电图正常的患者进行唤醒试验
• 治疗建议
  • 不建议心脏骤停后成人预防性使用抗癫痫药物
  • 治疗心脏骤停后成人的临床癫痫发作和脑电图癫痫发作
  • 治疗昏迷心脏骤停后成人处于发作 - 发作间期连续体的节律性和周期性脑电图模式
• 脑电图作用：检测电活动和监测治疗效果
• 发作类型：惊厥、肌阵挛、电活动发作，多种发作亚型可并存
• 肌阵挛特点：常见，多在骤停后1 - 2天出现，与预后相关
• 治疗药物
  • 左乙拉西坦、丙戊酸钠或联合使用
  • 提高丙泊酚或苯二氮䓬类药物剂量
  • 可选硫喷妥钠、苯巴比妥、氯硝西泮
• 预后评估：结合多种方法，避免过度治疗影响判断

温度控制

• 积极预防发热，目标温度≤37.5℃
• 轻度低温患者不主动复温
• 不推荐院外快速输注大量冷静脉液体降温
• 使用表面或血管内温度控制技术
• 预防发热36 - 72小时
• 系统评价内容：六个方面，仅纳入对照试验
• 温度管理定义：低温、正常体温、预防发热、不控制
• 治疗建议
  • 心脏骤停复苏后昏迷患者，积极预防发热
  • 不建议院前快速输注大量冷静脉液体降温
  • 使用体表或血管内温度控制技术
  • 使用有反馈系统的温度控制设备
  • 昏迷患者36 - 72小时积极预防发热
• 不同温度控制效果争议：系统评价结果不一致，部分亚组患者获益不确定
• 快速降温方法：经鼻冷却、全液体通气、体外心肺复苏
• 温度控制设备：表面与血管内冷却方法优劣存争议
• 控制时长：无明确推荐，建议36 - 72小时

其他改善神经结局/功能的疗法

• 尚无足够证据推荐特定神经保护药物
• 多种疗法在实验模型有神经保护作用，但未转化到临床实践
• 系统评价分组：支持性药物治疗、神经保护剂、抗炎/抗氧化剂
• 各疗法效果：均未显著改善结局，部分有严重不良反应
• 治疗推荐：缺乏证据推荐特定药物治疗

预测神经结局/神经功能结局

一般指南/原则

• 使用多模式方法进行神经预后评估
• 避免单一预测指标
• 预测不良和良好结局都很重要
• 排除药物干扰
• 评估缺氧缺血性脑损伤严重程度
• 推迟至72小时后评估，排除镇静和代谢因素影响
• 制定收集早期脑损伤信息的方案
• 多模式评估，利用可用资源
• 向亲属定期、清晰、有条理地传达信息，让其了解决策作用
• 平衡传达预后不良早期指标，为关键决策留出调整时间
• 团队内部和与亲属沟通预后时分配充足时间
• 尽量分开神经预后评估与WLST讨论及记录过程
• 考虑患者偏好，亲属为主要信息来源

临床检查

• 每天进行神经检查
• 排除镇静药物干扰
• 72小时后对未清醒患者进行神经预后评估
• 特定体征预测不良神经结局
• 记录脑电图以检测癫痫活动或神经恢复迹象
• 瞳孔对光反射：ROSC后72h或更晚用于预测成人心脏骤停后昏迷患者神经结局，标准评估主观易变，定量评估客观但成本高
• 角膜反射：ROSC后72h，角膜反射消失预测不良神经结局，易受镇静和肌松药影响
• 运动反应：对疼痛无反应或伸肌反应与不良神经结局相关，特异性低，受肌松药影响
• 肌阵挛和肌阵挛状态：ROSC后96h内出现肌阵挛多数与不良神经结局相关，存在假阳性；肌阵挛状态在ROSC后24h或7天内几乎都与不良神经结局相关

神经生理学

• 复苏后第1天开始脑电图监测
• 特定脑电图模式提示不良预后
• 双侧体感诱发电位皮质N20电位缺失提示不良预后
• 结合临床检查和其他测试结果
• 进行体感诱发电位检查时考虑使用神经肌肉阻滞剂
• 脑电图（EEG）
  • 背景活动：ROSC后24h，抑制或爆发 - 抑制背景模式预测不良预后特异性高，受镇静药影响
  • 反应性：心脏骤停后24h内无反应性预测不良结局敏感性高但特异性低，24h后特异性变化大
  • 叠加模式：周期性放电、散发性癫痫样放电、电图形癫痫发作和电图形癫痫持续状态与预后相关，但特异性不同
• 诱发电位：双侧体感诱发电位（SSEP）N20波缺失是预测心脏骤停后不良预后的可靠指标，受巴比妥类昏迷影响，记录质量重要

生物标志物

• 连续测量神经元特异性烯醇化酶预测结局
• 不推荐使用神经丝轻链预测结局
• 神经元特异性烯醇化酶（NSE）：ROSC后72h内联合其他测试用于预测成人心脏骤停后昏迷患者神经结局，不同时间阈值不同，受溶血影响
• 血清神经丝轻链（NfL）：24 - 72h后血值预测不良神经结局性能优于NSE，不受溶血影响，检测方法待标准化
• S - 100B蛋白：预测价值有限，不建议用于预测成人心脏骤停后昏迷患者神经结局
• 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：12 - 72h后高值预测不良神经结局特异性高，阈值差异大
• 血清 Tau：特定时间点高值可预测不良神经结局，使用超敏单分子阵列（SIMOA）检测
• NfL、GFAP和tau
  • 准确性：与NSE相当或更优
  • 局限性：未广泛可用、急性动力学信息有限、无一致阈值
  • 推荐意见：目前不推荐用于神经预后评估

影像学

• 使用脑成像研究预测不良神经结局
• 请有经验的人员评估图像
• 利用特定影像学表现预测不良结局
• 必要时重复脑CT检查
• CT
  • 原理：测量GM/WM密度比（GWR）评估脑水肿
  • 时间与准确性：早期敏感性低，随时间升高
  • 测量方法：多样，各研究阈值不同
  • 自动化测量：有前景，但最佳方法未确立
• MRI
  • 特点：较CT难操作，通常在ROSC后48h或更晚进行
  • 表现：细胞毒性水肿在DWI序列呈高信号
  • 评估指标：ADC半定量评估，各研究指标和阈值不同
  • 局限性：样本量小、存在选择偏倚、缺乏标准化
• 总体评价
  • 优点：不受镇静药物干扰、可盲法评估
  • 缺点：测量技术缺乏标准化、结果可重复性差
  • 建议：仅在有经验的中心用于预后评估

多模式预后评估

• 排除主要混杂因素后进行准确临床检查
• 多种预测因素提示不良结局
• 72小时后进行临床预后评估

2021年预后算法

• 内容
  • 昏迷患者，排除混杂因素，运动反应≤异常屈曲，至少两个不良结局征兆预测不良预后
  • 征兆包括双侧瞳孔和角膜反射消失、双侧N20 SSEP波缺失等
• 验证
  • 多中心研究证实0%假阳性率
  • 局限性：约一半患者结局不确定、未纳入良好预后证据、未指导SSEP和影像学检查时间

良好神经预后预测

• 优势
  • 减少预后不确定性
  • 安慰患者家属
  • 指导器官支持决策
  • 平衡不良预后预测的悲观信号
• 征兆
  • 疼痛退缩或定位反应
  • 正常NSE血值
  • MRI无扩散受限
  • 正常电压EEG背景
  • 高振幅N20 SSEP波（ILCOR未推荐）
  • 正常NfL血值

建议预后策略

• 初始评估
  • 准确临床检查，确认昏迷原因，每日进行
  • 停用镇静和肌松药足够时间，必要时用解毒剂
  • 以GCS - M < 6为切入点
• 不良结局预测
  • 至少两个征兆：双侧瞳孔和角膜反射消失等
  • 各征兆特点及注意事项：SSEP不受时间影响、自动化瞳孔测量更敏感等
• 潜在恢复评估
  • 征兆：GCS运动评分4 - 5、正常NSE血值等
  • 多征兆患者预后良好率高

不确定结局

• 观察和重新评估
• 晚期苏醒仍可能完全神经恢复，部分因素与晚期苏醒有关

体外心肺复苏患者神经预后

• 特点
  • HIBI常见，脑死亡患病率高
  • 无验证策略，遵循一般原则，需特殊考虑
• 特殊考虑
  • 临床检查：瞳孔反射有价值
  • 生物标志物：关注溶血导致的NSE假阳性
  • 影像学检查：MRI有困难，CT可安全进行
  • 建议：多模式方法，注意NSE溶血干扰

停止维持生命治疗/生命支持治疗撤停

• 分开讨论停止维持生命治疗和神经恢复预后
• 进行结构化的护理转变并考虑器官捐赠
• 现状
  • 多数死亡因撤停生命支持治疗（WLST）
  • WLST实践欧洲差异大，近年频率增加
• 问题
  • 过早WLST常见，可能影响患者恢复
  • 多种因素影响WLST决策

心脏骤停后的康复和随访

• 住院期间实施早期活动、谵妄管理和ICU日记
• 为患者和共同幸存者提供信息
• 出院前进行功能评估并转诊康复
• 根据心脏骤停原因提供心脏康复
• 出院后三个月内进行随访
• 邀请共同幸存者参与随访
• 根据需要进行专科转诊和进一步康复
• 住院康复
  • 参考重症后综合征康复指南
  • 早期活动可能有多种益处
  • 预防和评估谵妄
  • 出院前进行身心评估
• 专科神经康复
  • 纳入脑损伤康复项目
  • 对功能和神经预后可能有积极影响
• 心脏康复
  • 部分幸存者符合通用康复项目
  • 运动康复有一定安全性和效果
  • 传统项目对认知和情绪问题关注不足
• 随访
  • 结构化随访，筛查多方面问题
  • 提供医疗和其他主题信息
• 身心状态及疲劳筛查管理
  • 认知问题：询问并推荐正式筛查，积极康复
  • 情绪问题：常用量表筛查，干预有一定价值
  • 疲劳问题：常用量表评估，干预有一定效果
  • 身体挑战：自我报告判断，可转诊干预
• 康复与社会参与
  • 综合康复方案应多因素、多学科、个体化
  • 目前干预效果证据不足
  • 增强与家属和朋友的沟通

长期结局

• 总体情况
  • WLST 少见地区，脑损伤预后差常见
  • WLST 实施地区，多数幸存者功能良好
  • 长期健康状况接近正常人群，但有多种症状
• 认知功能
  • 报告结果异质性大，常见受损类型多样
  • 多数恢复在3 - 6个月内
• 疲劳情况
  • 高达70%幸存者报告疲劳
  • 1 - 5年疲劳水平无显著差异
• 情绪健康
  • 焦虑和抑郁患病率有一定变化特点
  • 年轻幸存者抑郁风险较高
• 身体功能
  • 常见活动受限问题，与多种因素相关
• 疼痛问题
  • 部分幸存者在不同时间报告疼痛
• 社会参与和工作回归
  • 活动受限，认知等问题影响参与
  • 约50%在6个月内回归工作
• 家属和朋友情况
  • 常出现焦虑、创伤后应激等症状

器官捐赠

• 评估所有恢复循环后死亡的患者是否适合器官捐赠
• 昏迷通气患者停止生命支持时考虑器官捐赠
• 遵循当地法律和伦理要求
• 心脏骤停登记处报告器官捐赠情况
• 为患者和家属提供捐献机会
• 制定、实施和评估优化捐献方案
• 近期 CPR 不影响器官捐献
• 尊重当地法律和伦理要求
• 关注脑死亡和可控循环死亡后捐献
• 评估复苏后昏迷患者脑死亡迹象
• 实施 ECPR 可增加捐献数量和移植效果
• 建议心脏骤停登记报告捐献情况

调查不明原因的心脏骤停

• 进行诊断测试，包括血液检查、设备数据检索、心电图和心脏监测、心脏MRI、钠通道阻滞剂测试和运动测试
• 确诊遗传性疾病后进行靶向基因检测
• 建议长期随访
• 12.3%幸存者评估后无诊断
• 进一步检查可明确部分诊断
• 彻底诊断对患者和家属重要
• 推荐多项诊断测试
• 基因检测有重要作用
• 建议长期随访

心脏骤停中心

• 非创伤性院外心脏骤停患者根据当地协议转运至心脏骤停中心
• 医疗网络建立当地协议以发展和维护心脏骤停网络
• 概念为提供统一高质量治疗
• 最低要求包括多种设施和网络
• ILCOR、ERC/ESICM 推荐非创伤性 OHCA 患者在中心治疗
• 证据确定性低但欧洲组织支持实施

指南依据的证据

• 心脏骤停后综合征
  • 病理生理机制导致原发性缺血和继发性再灌注损伤
  • 炎症和凝血级联反应激活
  • 二次脑损伤的原因
  • 心脏骤停后综合征的严重程度与无血流和低血流时间有关
  • 多模式神经预后评估后停止维持生命治疗导致大多数后期死亡
• 心脏骤停原因和并发症的诊断
  • 心脏原因是院外心脏骤停的常见原因
  • 三分之一的事件由心外原因引起
  • 早期CT成像有助于诊断
  • 复苏相关损伤常见
  • 全身CT扫描策略的优势

一般重症监护管理

• 基于专家意见，多数遵循普通ICU实践
• 患者特点：脑损伤风险、心肌功能障碍、使用抗凝和抗血小板药物、误吸性肺炎风险高
• 住院时长影响：影响营养支持的启动和管理

预防性抗生素

• 患者风险：易发生误吸和呼吸机相关性肺炎
• 研究结果：RCT显示减少肺炎发生，但无其他临床结局差异
• 治疗建议：不建议使用，有肺炎临床怀疑时可使用

镇静与镇痛

• 患者需求：需镇静和疼痛管理，低温控制时需处理寒战
• 治疗建议：使用短效静脉镇静剂，每日进行镇静中断
• 药物对比：不同药物有不同优缺点，挥发性麻醉剂有利有弊

神经肌肉阻滞剂

• 系统评价结果：预防性使用与降低死亡率相关
• 适用情况
  • 急性呼吸窘迫综合征和严重低氧血症患者可考虑使用
  • 特定情况可短期使用
• 其他患者：不建议常规使用

营养支持

• 减压需求：使用鼻胃管减压腹胀
• 观察性研究结果
  • 院外心脏骤停后早期肠内营养可能有益
  • 体外心肺复苏和低温治疗患者，延迟肠内营养可能改善神经预后
• 喂养建议：低速率开始，根据耐受情况增加

胃溃疡预防

• 一般情况：常规使用不降低死亡率
• 高危患者：使用可减少胃肠道出血
• 心脏骤停患者：建议使用，尤其是有凝血病患者

抗凝治疗

• 一般建议：无心肌梗死或缺血时，推荐深静脉血栓预防
• 药物对比：低分子肝素降低深静脉血栓发生率
• 心脏骤停患者：无特定证据，治疗个体化

血糖控制

• 高血糖管理：持续输注胰岛素
• 治疗建议：不修改标准血糖管理方案
• 目标范围：多数重症患者7.8 - 10.0 mmol/L，部分患者可更严格

植入式心脏复律除颤器

• 定义与作用：管理和治疗危及生命的心律失常
• 植入指征分类
  • 一级预防：未发生但高风险患者，如心肌病、遗传性心律失常综合征等患者
  • 二级预防：已发生严重心律失常事件且复发风险高的患者
• 患者选择：识别最可能受益人群，预防心律失常性心脏性猝死
• 推荐建议
  • 排除可逆病因的室颤或血流动力学不稳定室速患者，推荐植入
  • 二级预防指征但暂不适合植入者，考虑穿戴式心脏复律除颤器

医学缩写词汇

• ACNS：美国临床神经生理学学会
• ACS：急性冠状动脉综合征
• ADC：表观扩散系数
• AF：心房颤动
• AHA：美国心脏协会
• AKI：急性肾损伤
• ALS：高级生命支持
• AMI：急性心肌梗死
• ANZCOR：澳大利亚和新西兰复苏委员会
• ARDS：急性呼吸窘迫综合征
• ATP：三磷酸腺苷
• ACVC：欧洲心脏病学会急性心血管护理协会
• BIS：双频谱指数
• BOX：院外心脏骤停后的血压和氧合目标
• BS：暴发抑制
• CAC：心脏骤停中心
• CAD：阻塞性冠状动脉疾病
• CAG：冠状动脉造影
• CBF：脑血流量
• CIDS：加拿大植入式除颤器研究
• CORTICA：住院心脏骤停患者使用皮质类固醇
• COSCA：心脏骤停核心结局集
• CoSTR：心肺复苏科学与治疗建议共识
• CPC：脑功能分级
• CPR：心肺复苏
• CR：角膜反射
• CT：计算机断层扫描
• DBD：脑死亡后器官捐献
• DCD：循环判定死亡后捐献
• DVT：深静脉血栓形成
• DWI：弥散加权成像
• ECG：心电图
• ECPR：体外心肺复苏
• EEG：脑电图
• EHRA：欧洲心律协会
• ESAIC：欧洲麻醉与重症监护学会
• ESC：欧洲心脏病学会
• ESE：电图形癫痫持续状态
• ESICM：欧洲重症监护医学学会
• EUSEM：欧洲急诊医学学会
• FPR：假阳性率
• FSS：疲劳严重程度量表
• GFAP：胶质纤维酸性蛋白
• GRADE：推荐分级的评估、制定与评价
• GWR：灰白质比值
• HADS：医院焦虑抑郁量表
• HIBI：缺氧缺血性脑损伤
• HSFC：加拿大心脏与中风基金会
• IAHF：美洲心脏基金会
• ICD：植入式心脏复律除颤器
• ICP：颅内压
• ICU：重症监护病房
• ILCOR：国际复苏联合委员会
• LBBB：左束支传导阻滞
• LMWH：低分子肝素
• MAP：平均动脉压
• MCS：机械循环支持
• MFIS：改良疲劳影响量表
• MRI：磁共振成像
• NSE：神经元特异性烯醇化酶
• OHCA：院外心脏骤停
• PCAS：心脏骤停后综合征
• PCI：经皮冠状动脉介入治疗
• PLR：瞳孔对光反射
• PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
• RASS：里士满躁动镇静量表
• RCA：亚洲复苏委员会
• RCSA：南部非洲复苏委员会
• ROC：受试者工作特征曲线
• ROSC：自主循环恢复
• SBP：收缩压
• SCA：心脏性猝死
• SCD：心源性猝死
• SDMT：符号数字模式测验
• SGA：声门上气道
• SSEP：体感诱发电位
• STEMI：ST段抬高型心肌梗死
• STEPCARE：心脏骤停与复苏后的镇静、温度和压力管理
• TBI：创伤性脑损伤
• TCD：经颅多普勒
• VF：心室颤动
• VT：室性心动过速
• WLST：撤掉维持生命的治疗